完善新型农村合作医疗制度发展的对策

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（编者按：此文选自罗中平《完善新型农村合作医疗制度研究》。原文三万八千余字，此为其中第五章，经作者同意在标目序号上有改动。）

 

一、新型农村合作医疗制度存在的问题及分析

1 、伴随自愿参合机制而来的逆向选样与道德风险

新型农村合作医疗建立在农民自愿的基础上，因而它必然会存在私人医疗保险市场出现的逆向选择问题，即体弱多病群体参合的积极性远高于健康人群。有关调查研究结果显示，与未参合的农民年龄构成相比，参合农民中老年人及学龄前儿童即健康敏感人群的构成高于一般人群。另一方面，我国大量农村青壮年在城乡互动中流入城镇地区，而目前多数地方允许该部分人群可以不用参加合作医疗，由此而来的逆向选择必然会影响新型合作医疗制度的良性发展。有地方为了吸引青壮年民参合，规定没有看病的农民每年可以报销几元的药费，但这样互济的功能就会大大减弱，并加重财政的负担。

道德风险是指人们享有自己行为的收益，而将成本转嫁给别人，从而造成他人损失的可能性。比如有调查发现，一些定点医疗机构不合理用药、不合理治疗检查问题比较突出，例均住院费用和门诊费用上涨较快；处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列。参合患者反映，合作医疗买的药贵，虽可报销一部分，但是自己分担的部分并没有切实减少，与在别处买药没什么差别。在有的地方，合作医疗制度实行后，医疗费用呈现普遍上涨的趋势，农村患者可报销的部分被上涨的医疗费用所抵消。

2 、自愿参加的保险方式必然排斥贫困群体

在基本体制选择上，新型农村合作医疗制度与一般商业保险的做法有很大相似之处：农民自愿参加，并需要按规定缴纳费用。其实质还是把医疗保障问题定位为私人消费品。不可避免的结果是，最贫困的农村居民，事实上也是最需要帮助的人，因为缺乏缴费能力而无法参保。这与社会保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。合作医疗制度也只能成为农村中“富裕群体的互助体制”，而非真正意义上的社会保障体制。另外，政府补贴与自愿参加相结合，必然进一步加剧不平等。与商业保险及此前恢复农村合作医疗的做法明显不同的是，新型农村合作医疗制度强调了政府的投入责任，这一点值得充分肯定。但政府的投入及补贴却是与农民自愿参加相结合的，这就带来了很大问题：能够参保的主要是相对富裕的群体，政府对其用一般性税收收入进行补贴，必然形成逆向转移支付问题，加强了不平等，违背了社会保障制度设计需要突出的对贫困者进行转移支付、以缓解不平等的原则。农村合作医疗的性质也因此变得模糊不清，这有悖于合作医疗设计的初衷。 ?

3 、保大病的思路不符合国情

其中有以下几个原因，第一，在农村，真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系更为密切的是常见病和多发病。定位于保大病的原则与农村初级卫生保健基本目标相悖。第二，将保障目标定位为保大病，不可能获得良好的卫生投入绩效。很多大病都是因小病得不到及时治疗所致。第三，以大病为保障对象，一般只有住院治疗费用才能纳入补偿范围，受益面必然很低，无法激励农民积极参保，也很容易导致逆向选择。第四，较低的筹资水平也保不了大病。所谓“大病”，不仅是指重大疾病，而且还含有高额住院费的含义（诸如恶性肿瘤，心肌梗塞主动脉手术，脑中风等都是大病）。表 1 是某县在各级定点医疗机构住院补偿同期对比。

 

 

 

4 、补偿比例偏低，难以满足患大病农民的需求

自愿缴费参加机制带来的是自愿退出的问题，源于农民缴费部分的基金收入也就十分有限，而且财政补贴金额也不大，基金筹资无法保证。另一方面，许多地区对不看病农民有各种返还，这使计划运作的资金不充裕。因此，很自然的结果是新型农村合作医疗制度的设计只能在报销比例上做文章，这使新型农村合作医疗制度只能起到杯水车薪的作用，难以满足患大病农民的需求。 #p#副标题#e#

5 、筹资成本较高，管理难度较大

目前，我国大部分地区都是以逐户的方式到农民家中筹集合作医疗资金，操作难度较大，筹资成本较高。有现场调查表明， 2004 年，被调查地方的显性启动费用和运行成本占筹资总额的 14.6% 。在各级地方政府把践行“三个代表”、“构建和谐社会”等要求与推进新型农村合作医疗联系起来时，地方干部对实施合作医疗制度的成本考虑较少。然而，作为一项制度来说，更为重要的应该是制度本身的可持续发展，以及是否给社会带来收益。另外，虽然以县为统筹单位扩大了合作医疗基金规模，增强了基金抗风险能力，但客观上很难对所有参合农民实施有效管理，乡村干部过度享受医疗待遇等问题可能会不断涌现，最终影响普通群众的参合积极性。

同时，目前的合作医疗的管理和监督完全由政府部门和医疗部门负责，由于监管不力也缺乏监管手段，一些地区存在“干部吃西药，大夫吃好药，农民吃草药”的情况；存在“有关系小病大报，没关系大病小报”的现象。合作医疗基金监管失效将是重建合作医疗制度最大障碍。

另外，与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗的制度设计缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但是对患者过分严格的约束，特别是过高的患者自付比例必然会导致农民参保积极性的下降，会使制度变得相当复杂，进一步加强管理难度。

二、发展前景探究

1 、逐步增强农民参合的强制性

从目前的诱致性新型农村合作医疗制度转变为强制性新农合制度在政治、经济、支持上也都是可行的。

（ 1 ）从政治上讲是可行的。虽然过去那个年代靠政治挂帅和利用高压手段推行政策以及近几年有些地方强制推行合作医疗造成了一些负面影响，但主要是由于制度设计（原则）的不合理使农民没有得到真正的实惠（如人民公社、合作医疗），而目前重建农村新型合作医疗制度能真正符合农民实际医疗状况，能给农民真正带来好处。这一点是市场经济条件下的“经济人”能够进行理性判断的。因此这种全面强制不仅对农民个人有好处，而且对国家和政府也是个约束。

（ 2 ）从经济上看也是可行的。目前贯彻农民“自愿原则”的交易成本很大。要坚持“自愿”，就需要做大量的动员和宣传工作，由于市场经济条件下农民本身就是自由民和“经济人”，农民之间形成默契或达成一致约定的成本很大。而且，由于存在逆向选择，部分较为健康的农民可能选择不参加合作医疗。因此，坚持自愿参合的原则，不利于扩大合作医疗的人口覆盖范围，且在参合农民中体弱多病者占比例较高，这样必然导致源于农民缴费部分的基金收入增长乏力，而基金支出风险却大为增加，严重影响了基金的收支平衡。从信息经济学看，如果采用强制性参合机制，则可以较好地解决包括逆向选择在内的上述问题。合作医疗作为一种互助救济型的社会保障制度，要符合保险业通用的“大数原则”，即参加的人越多，保障水平越高；参保率越高，农民受益的面越大。这次重建农村新型合作医疗制度，中央政策要求以县为单位统筹，参保的农民多，基金的“蛋糕”相对就大，被保险人的风险结构也就会符合大数法则。根据近几年的试点经验，凡试点较成功的县市，绝大部分采取了变通政策，比如实行“政府指导下的自愿”和要求必须“全村参加、全家参加”等。这实际上就是强制参合，实践证明较为成功。比如湖北等地。

从医疗保障制度体系建设的角度来看，在新型合作医疗保险中引入强制性，可以增强农民的医疗意识，调动农民参合的积极性，可以为新型农村合作医疗保障制度最终向社会医疗保险模式过渡创造条件。同时，在绝大多数农民能缴得起 #p#副标题#e# 15 — 20 元的情况下采取自愿原则，实际上这在客观上存在诱使农民放弃参加，从而减少政府的财政配套资金的因素，这在一定意义上是不负责的（无论政府是否有意）。因为农村因病致贫和因病返贫率高达 40% — 60% ，所以自愿意参加原则是政府放弃了应该由其完全承担的责任，农民放弃参加新型农合也成了政府放弃给予补贴的理由。因此笔者认为，新农合特别是西部地区新农合建设应采取强制性制度的方式来完成。

（ 3 ）从技术上看也是可行的。首先建立农村居民医疗保险个人专用账户。被强制缴纳的医疗保险金和各级政府配套补助资金可以完全划归农民家庭或个人专用账户，私人对其拥有完全明晰的产权。资金监管上主要依靠立法和保监会银监会去监督管理，只要专款专用，就不会产生挪用和从中央财政“套资”，在被强制缴纳合作医疗保险后，没有报销过的农户和个人，其个人账户上的余额可以在家庭内互济或可以指定他人使用或继承，总之，个人账户上的资金在农民的有生之年其产权属于个人。

2 、改革完善“大病”界定方式

尽管住院避开了大病难以界定的问题，但也带来了大病范围扩大，甚至可能产生经由住院而使“小病”变成“大病”的问题，在基金规模一定的条件下，客观上会使平均每人次大病费用报销标准降低。

在实际操作中，目前的大病界定方式很可能会使有钱人倾向于多住院，多享受合作医疗待遇，而带来一定的公平问题。改善完善“大病”界定方式，从实际操作和病症的风险性及老百姓的经济随能力等综合都是可行的。

（ 1 ）改革以住院来界定大病的方式，转向采取按病种来确定大病实行定额补助是可行的。如实际按病种来确定大病，则能在一定程度上避免上述弊端，并使合作医疗基金集中用于补偿有限的常见病种上，既有利于基金的财务稳定，也有利于提高常见大病费用的报销比例，增强化解农民大病医疗风险的能力。当前，一些试点地方就按病种来界定大病的方式进行了有益探索，比如，陕西镇安是按 88 种常见住院疾病实行单病种收费，占合作医疗报销病种的 79.4% ，收到了较好的效果，实现了农民、医院、合作医疗制度的三赢。

（ 2 ）可以根据病症的风险性和经济后果统筹考虑“大病”和“中病”是可行的。以大病统筹为主，是指新型农村合作医疗重点解决农民因患大病出现的因病致贫和因病返贫问题，首先保证对农民大额医疗费用的补助，在此基础上，有条件的地方可实行门诊统筹等其他多种形式的合作医疗，对大病统筹进行补充保障。在有限卫生资源公平合理配置的前提条件约束下，从维护农村居民的健康需要角度考虑，我们必须区别对待不同病症群及其风险性，对社会统筹和个人账户的医疗保障范围做出具体的界定。人们习惯上将常见的病症分为两大病，一类是患病率比较高，但相对目前医疗水平而言，对人们身体健康危害较小的日常性病症群——俗称“小病”；另一类则是在现阶段对人民健康水平危害较大的急、危重病症群——俗称“大病”。诸如恶性肿瘤、心肌梗塞、主动脉手术、冠状动脉搭桥手术、暴发性肝炎、脑中风等都是大病。根据卫生部门的统计，通常大小病的比例约为 100 ： 2 ，这说明日常性病症群的发病率远远超过急、危重症群。但同时，各项调查也显示，“大病”的医疗费用支出却仅占总费用支出的三分之一左右。而从保险角度看，有风险才能有保险，如果风险较少，保险的必要性与重要性也随之减弱。从这一角度看，对个人及家庭在经济方面影响较大的，毫无疑问是“大病”。而“小病”风险一般靠个人的经济力量就可解决。同时所谓“大病”，不仅仅指重大疾病，还含有高额住院费用的含义。日常生活中，除了大病之外，介于大病和小病之间的病症，可称之为“中病”。不同区域，病症的种类不同，对经济主体的影响也不同。同时所谓“大病”、“中病”和“小病”的界定具有经济条件上的相对性。在一定意义上疾病的严重程度和类别与经济发展水平相联系，特别与农民人均收入和家庭经济状况相联系。由于区域经济发展差异，相同疾病种类对农民及其家庭经济发展的影响程度不一样。发达地区导致贫困或返贫的往往是“大病”。而欠发展地区特别是经济条件差的家庭，“中病”常常足以使之贫困或返贫，特别是一些地方流行性疾病。因此，在按照医学划分病类的同时，可将一次性住院费用在某一数额以上者以视为大病或者中病并纳入社会统筹保险之列。因此，建议将“大病统筹为主原则”修改为“中病统筹原则”有其现实意义。实行“中病统筹原则”和累进报销制，可以调动大部分农民积极参与新农合，提高参与率。 #p#副标题#e#

3 、加快农村合作医疗制度立法进程

迄今为止，合作医疗作为一种存在了几十年的社会性基本医疗保障制度，其法律法规地位始终没有得到确认，缺乏法律保障。我国合作医疗长期以来是通过行政手段推行，没有把由实践检验是行之有效的政策、办法转化为法律法规，没有规范农民、卫生机构和政府这三者在农村卫生医疗体系建设中的权利与义务关系，主观随意性大。要解决合作医疗的根本问题，必须加强合作医疗的法规建设，明确政府相关部门的职责、筹资水平和渠道、费用支付方式、相关利益各方的权利与义务等，规范政府行为，督促其履行政府职责，以保障农民的健康权益。

医疗保障制度的建立和发展要以坚实的理论为指导，明确制度建设的长远发展目标并持之以恒地坚持下去不动摇。考察典型国家医疗保障制度建立和发展的历史，都有一个共同特点，那就是各国的医疗保障制度体系都有一个坚实的理论基础和指导思想，并在反复研究和论证的基础之上通过法律的形式确定下来，在以后的改革和完善中仍然保持其制度框架和基本原则。我国的医疗保障制度改革要以社会主义初级阶段的基本理论为指导，从中国国情出发，按照全面建设小康社会的要求，明确提出中期、长期的医疗保障制度体系发展目标和当前的改革任务，坚定改革的信心。对经实践检验已经成熟的制度，要通过法律的形式将其基本的制度框架和主要原则确定下来，并在实践中不断发展和完善。

我国新型合作医疗制度最终将向社会医疗保险过渡，今后在完善过程中应逐步向最终目标靠拢。一是要注意城乡医疗保险的衔接问题，由于我国经济社会“二元结构”的特点，现存农村医疗保障制度与城镇职工医疗保险制度是两个完全不同的体系，而目前一些经济发达地区的村合作医疗正试图向城镇医疗保险制度转轨，以实现社区型医疗保险向社会化医疗保险转变，提高农村合作医疗的社会化程度。在户口制度等条件存在的前提下，我国个别发达地区已开始构建覆盖农民的社会医疗保险制度。 2003 年以来，为了切实解决失地农民的社会保障问题，上海市推出了包括养老、医疗、失业、生育、工伤等基本社会保险和补充社会保险在内的小城镇社会保险。二是要注意传统农村合作医疗制度、社会医疗保险制度与新型合作医疗制度的对比研究。由于三个时期推行合作医疗制度的社会经济条件、人们的思想观念发生了巨大变化，故目前农村新型合作医疗在制度设计和实施过程中，要吸取以往的两次成功经验和有益教训。

4 、强化政府职能，加强医疗保障和预防相结合

首先要加强农村医疗卫生的投入，尤其是对公共卫生、预防保健的投入。第二是不断提高国家在新农合中的筹资比例。第三是完善农村医疗公共卫生服务体系和能力建设。加快农村公共卫生体系的建立，为农民提供最基本的公共卫生保障，减少农民发病的概率。要落实预防为主和以农村为重点的卫生工作方针，构建了以新型农村合作医疗为主体，以农村公共卫生服务、农民健康体检、医疗救助相配套的多层次农村医疗卫生服务体系的基本框架。四是要将城乡医疗社会保障同城镇社区和农村乡镇公共卫生服务结合起来，有效地开展防病保健，把公共卫生服务真正地与医保制度相衔接，使城乡居民获得廉价的公共卫生服务。广泛地建设公共卫生进社区、进家庭的服务体系，做到“小病不出门，中病不出社区，无病预防，有病能医”。

从各地的设计方案看，预防保健还处于自发状态。有的设计方案中预防保健内容随意性很强，操作难度大。有的仅仅作为对没有住院的参合者的一种补偿形式，实行年终体检一次。这并非是真正意义上的健康教育和预防保健。由于我国农业人口多，农民医疗文化保健水平低，医疗保障水平低，如果医疗保障与公共卫生缺乏有效的结合机制，不仅会造成患病人群的增加，医疗保障基金的支付压力，更重要的是不利于人民群众健康水平的提高，增加农民的医疗支出负担。同时，现代医学的发展证明，在健康和疾病之间还存在一种“亚健康状态”，虽然构不成疾病，但是有潜在的疾病风险，如果预防得当，可以不转为疾病，从而避免身心伤害和医疗费用支出。随着社会发展和人们生活水平的提高，急性病、传染病、地方病越来越少，而代之以慢性病、“富贵病”，加强预防和保健对于减少这些疾病的产生有重要的作用。从医疗保障的角度看，各国医疗保障与以预防保健为主要内容的公共卫生的结合方式有两种。一种是将医疗保障与公共卫生合而为一，国家直接把医疗保障和公共卫生的经费拨付给医疗机构，由医疗机构将医疗保障和卫生服务提供给保障对象。另一种是医疗保障和公共卫生各负其责，医疗保障的经费筹集或预算管理、行政业务管理是由医疗保障机构负责，作为参保人集体的购买者同医疗服务机构订立服务合同，向医疗机构购买医疗保健服务，包括预防保健在内的公共卫生紧密结合；将医疗保障与公共卫生相结合在国外有很成功的经验，例如美国的健康保险组织“蓝盾”、“蓝十字”等，就将健康教育、预防保健同医疗保险相结合，以此来减少基金支出。从我国农村合作医疗积累的经验来看，加强农村卫生工作，发展农村合作医疗制度和农村预防保健制度的紧密结合，是新时期建设新农村题中应有之意，是非常必要和可行的。 #p#副标题#e#

三、改进和完善新型农村合作医疗制度的配套政策措施

1 、提高农村医疗机构服务能力和水平

要加快构建以农村卫生室为网底，以乡镇卫生院为枢纽，以县级医疗服务机构为指导的三级农村医疗卫生服务网络；深化乡镇卫生院运行机制改革；加强乡镇卫生院的标准化改造建设，要加强县级医疗机构基础设施建设，提高县、乡镇、村三级农村医疗卫生服务能力和水平。

要合理配置农村医疗卫生资源。一要打破过去按行政区划设置卫生医疗网点的做法，根据农村地理环境、人口分布、病人流向来重新配置农村医疗卫生资源。二是打破部门体制的限制，克服以往县乡卫生体系机构重叠现象，将县乡医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站，以及传染病、地方病防治机构进行有效整合，减少机构运行成本，提高卫生资源利用效率。三是要促使城市中的医疗资源向农村转移，要坚持并发挥县、乡镇卫生院在保障农民健康方面的主体作用，积极稳妥推行农村医疗卫生机构“乡（镇）一体化”规范管理。 ?

加强农村基层医疗卫生队伍建设。加强农村基层卫生技术人员培训，建立终身教育制度，提高农村卫生人员的专业知识和技能。高等医学院校要加强面向农村需要的卫生专业人才培养，扩大定向招生试点。研究制定农村卫生技术人员职称晋升的倾斜政策，鼓励农村卫生技术人员安心工作。建立城市卫生支援农村的长效机制，县级医院也要建立对乡、村医疗机构的定点帮扶制度。要制定政策引导医学院校毕业生到农村基层从事志愿服务。

2 、规范公立医院管理，加快医药卫生体制改革

使之成为新型农村合作医疗保障体系的重要组成部分。一方面，要实行医院无主管部门制度，将现行卫生主管部门从医院管理的繁琐业务中解脱出来，变既当运动员又当裁判员的角色为仅当裁判员的角度，强化其对医疗卫生监督的主要职能；一方面，要适当放开医院间的适度竞争，通过市场竞争达到资源配置效率提高，服务成本降低的目的。与此同时，要变医疗机构的财政供应“口粮”为供应“种子”，积极支持其完善服务项目，提升其服务能力，使其主要通过担负医疗保险服务得到经济上的补偿。加快医药卫生体制改革，抑制医疗机构过度追求自身经济利益的行为，为重建农村合作医疗创造良好的条件。

3 、不断完善合作医疗科学管理和民主监督

积极进行农民个人缴费方式的探索，建立稳定的筹资机制。要加强基金管理，做到专户储存，专款专用，严格实行基金封闭运行，确保合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医疗补助。要加强对合作医疗基金管理和使用的专项审计，发现问题，及时纠正。

引入医疗保险的管理机制，在供、需、管三方之间建立责任合同关系，以契约形式明确三方的责任、权益和风险。加快实现省、市、县合作医疗计算机管理三级联网，促进全省合作医疗信息共享，提高科学决策和管理水平。建立准入和退出机制，完善管理和考核办法，引入竞争机制；严格控制定点医疗机构平均住院费用、平均门诊费用的上涨幅度，控制定点医疗机构收入中药品收入所占的比例。

4 、继续加强农村药品监督网络建设

充分利用现有药品供应网络和人员，建立适合农村实际的药品供销体系和监督体系，逐步推进农村医疗卫生机构药品集中采购或跟随标采购；通过建立多种形式的农村药品供应渠道，确保农民用药安全、有效、经济。同时，重视和加强中医药的应用，应将符合条件的中医医疗机构列入定点医疗机构范围，将适宜的中药和中医药诊疗项目列入合作医疗基本药品和诊疗目录，满足农民对中医药的需求。

5 、建立和完善农村医疗救助制度

这是做好与新型农村合作医疗制度的衔接和补充的需要。加大各级政府对医疗救助资金的支持，充分发挥民政部门的主导作用，动员红十字会、基金会等社团组织、慈善机构和各类企事业单位等社会力量，多渠道筹集资金。积极实施医疗补助，进一步完善相关政策措施，明确救助范围，提高救助水平，重点解决好农村五保户和贫困家庭的问题。通过新型农村合作医疗与医疗救助的协调互补，共同解决贫困农民看病就医难的突出问题。应坚持低门槛准入的救助原则，将住院费用、门诊等基本医疗服务项目的费用都列入救助范围，切实增加医疗救助的受益面。 #p#副标题#e# ?

6 、扩大农民非农就业机会

增加农民收入，提高其参加合作医疗的经济能力。同时，提高合作医疗举办层次和覆盖面，增强合作医疗抗风险能力，降低管理成本，以提高合作医疗的补偿水平，增强合作医疗对农村居民的吸引力。 ?

7 、选择适合农民需要的医疗保障模式

由于我国地域辽阔，东、中、西部农村地区的经济社会发展差异很大，目前尚不具备建立全国统一的农村健康保障模式的经济基础，必须建立与当地经济发展相适应的医疗保障模式。在乡村集体经济雄厚，工业化程度高的发达农村地区，宜建立多层次、广覆盖的医疗保障模式：在欠发达的农村地区，由于那里乡村集体经济薄弱，农民经济收入不足以搞高层次、广覆盖的医疗保险，解决农民因病致贫、因病返贫的问题；在贫困农村地区，因许多农民连温饱问题都还没有解决，他们更无力为合作医疗筹资。因此，必须加大财政转移支持力度，向他们提供基本公共卫生服务和实施医疗救助政策。同时，以优惠政策鼓励境内外非营利性组织参与中西部农村公共卫生事业建设。

8 、加强对新型农村合作医疗的组织领导

政府要保持合作医疗政策的稳定性、连续性和可操作性。各地要把建立新型农村合作医疗制度作为维护农民健康权益、提高农民综合素质、切实解决“三农”问题、建设社会主义新农村的一项重要措施，切实摆上工作日程，提高认识，加强领导，组织好各方面力量，积极支持这项工作。各有关部门要明确责任，加强协调，密切配合。卫生部门要充分发挥主管部门作用，加强管理和政策指导；财政部门要加强对资金筹集、使用的审核和监管；农业部门要配合做好宣传推广工作，协助对筹资的管理，监督资金的使用；民政部门要做好农村医疗救助工作，支持合作医疗的建立和完善；食品药品监管部门要加强农村药品监管，配合新型农村合作医疗试点工作健康发展；中医药管理部门要注重在新型农村合作医疗中发挥中医药的优势和作用。要加强舆论宣传引导，争取全社会的理解和支持，调动广大农民参加合作医疗的积极性。通过不懈的努力，逐步在我国建立起符合中国国情，适应农村经济发展水平和农民医疗卫生需求的新型农村合作医疗制度。